Para quem é indicada a estimulação cerebral profunda no Parkinson?

A doença de Parkinson é uma doença neurológica que afeta principalmente os movimentos. Ela causa lentidão, rigidez, tremor e alterações do equilíbrio, além de sintomas que não são motores, como alterações do sono, do humor, do intestino e da memória. O tratamento é conduzido pelo neurologista e se baseia em remédios, atividade física e reabilitação.

Com o passar dos anos, alguns pacientes percebem que os remédios já não funcionam de forma tão estável. Nesse momento, pode surgir a pergunta sobre a estimulação cerebral profunda. Este texto explica, de forma educativa, o que é esse procedimento e para quem ele costuma ser indicado.

O que é a estimulação cerebral profunda?

A estimulação cerebral profunda, também chamada de DBS (do inglês deep brain stimulation), é uma cirurgia em que eletrodos finos são colocados em áreas profundas do cérebro que participam do controle dos movimentos. Esses eletrodos são ligados por fios, sob a pele, a um gerador parecido com um marca-passo, implantado no peito.

O gerador envia estímulos elétricos contínuos que modificam a atividade anormal dessas áreas. No Parkinson, os alvos mais usados são o núcleo subtalâmico e o globo pálido interno. A intensidade da estimulação é programada e ajustada depois da cirurgia, em consultas de acompanhamento.

O NINDS, instituto de neurologia dos Estados Unidos, deixa claro um ponto importante: a estimulação cerebral profunda ajuda nos sintomas de movimento, mas não cura o Parkinson e não impede que a doença avance.

Para quem a estimulação costuma ser indicada?

Segundo o NINDS, a estimulação costuma ser considerada quando os remédios deixam de funcionar bem ou causam efeitos colaterais difíceis. Na prática, os pacientes avaliados em geral têm um ou mais destes quadros:

• Flutuações motoras: períodos em que o remédio funciona bem (fase "on") alternados com períodos de lentidão e rigidez (fase "off"), mesmo com ajustes de horário e dose.
• Discinesias: movimentos involuntários causados pelos próprios remédios, que atrapalham a rotina.
• Tremor que não melhora o suficiente com os remédios.

Também costumam pesar a favor da indicação:

• Boa resposta à levodopa. Em geral, os sintomas que melhoram com a levodopa são os que mais melhoram com a estimulação, com exceção do tremor, que pode responder mesmo quando melhora pouco com o remédio.
• Diagnóstico de Parkinson confirmado ao longo de alguns anos de acompanhamento, já que outras doenças parecidas, os chamados parkinsonismos atípicos, costumam não responder bem ao procedimento.
• Memória e funções cognitivas preservadas, sem demência significativa.
• Depressão e ansiedade controladas.
• Condições clínicas que permitam uma cirurgia.

Quem costuma não se beneficiar?

A estimulação não é indicada para todos os pacientes com Parkinson. Em geral, ela é desaconselhada ou exige muita cautela quando:

• O principal problema é o equilíbrio, as quedas ou o "congelamento" da marcha que não melhora com a levodopa.
• Há demência ou alterações importantes de memória.
• Há doença psiquiátrica grave sem controle.
• O diagnóstico é de outra doença do movimento que imita o Parkinson.

O NINDS informa que a estimulação não melhora sintomas como problemas de fala, congelamento, dificuldades de equilíbrio e postura, ansiedade, depressão ou demência. Por isso, a expectativa precisa ser alinhada antes de qualquer decisão.

Como é a avaliação antes do implante?

A decisão é feita por uma equipe que inclui neurologista com experiência em distúrbios do movimento e neurocirurgião com formação em neurocirurgia funcional. As etapas mais comuns são:

1. Revisão da história e do tempo de doença, com confirmação do diagnóstico.
2. Teste de resposta à levodopa: o paciente é avaliado sem o remédio e depois de tomá-lo, para medir quanto os sintomas melhoram.
3. Avaliação neuropsicológica, para verificar memória, atenção e outras funções.
4. Avaliação do humor e, se necessário, acompanhamento com psiquiatria ou psicologia.
5. Ressonância magnética do crânio, para planejar a cirurgia e afastar outras causas.
6. Avaliação clínica e anestésica.

Com esses dados, a equipe discute se há indicação, qual alvo faz mais sentido e quais são os benefícios esperados para aquele paciente.

A cirurgia em si costuma ser feita em etapas. Primeiro, os eletrodos são posicionados no cérebro com auxílio de planejamento por imagem e, em muitos serviços, de registros da atividade elétrica e testes com o paciente acordado. Depois, o gerador é implantado sob a pele do peito, na mesma internação ou em outro momento. A forma de fazer varia entre os centros e é explicada antes do procedimento.

Quais são os riscos e como é o acompanhamento?

O MedlinePlus lista riscos como sangramento no cérebro, infecção, alterações de fala ou de visão, problemas de concentração, desequilíbrio e falhas ou deslocamento das peças do sistema. Muitos efeitos ligados à estimulação podem ser ajustados na programação. Para entender melhor os cuidados gerais, leia sobre os riscos de uma cirurgia no cérebro.

Depois do implante, começam as sessões de programação. Elas costumam ser mais frequentes nos primeiros meses, até encontrar o ajuste adequado, e depois ficam mais espaçadas. Os remédios são reajustados pelo neurologista ao longo desse período. Fisioterapia, fonoaudiologia e atividade física continuam sendo parte importante do tratamento.

Mudanças de humor também podem acontecer, e merecem atenção. Veja mais em depressão depois de cirurgia ou doença neurológica.

Quando procurar atendimento

Converse com seu neurologista sobre a avaliação para estimulação cerebral profunda se:

• O efeito de cada dose de remédio está durando cada vez menos.
• Os movimentos involuntários atrapalham comer, andar ou dormir.
• O tremor continua limitando atividades mesmo com o tratamento.
• Os efeitos colaterais impedem aumentar os remédios.

Procure atendimento de urgência ou ligue 192 se houver piora súbita de força ou de fala, confusão intensa, febre alta, queda com batida forte na cabeça ou rigidez muito intensa com febre. Quem já tem o implante deve procurar a equipe se tiver febre, vermelhidão ou secreção nos cortes, dor de cabeça intensa ou fraqueza de um lado do corpo.

Para quem mora em Ribeirão Preto e região, a avaliação neurocirúrgica pode ajudar a esclarecer dúvidas sobre o procedimento e sobre os encaminhamentos necessários, sempre em conjunto com o neurologista. Saiba mais na página de doenças neurológicas e leia também sobre tremor essencial, que tem outra causa e outro tratamento.

Se você tem esses sintomas, uma avaliação com neurocirurgião ajuda a entender a causa e as opções de tratamento.