Quando a epilepsia pode ser tratada com cirurgia?

A epilepsia é uma condição em que a pessoa tem crises epilépticas repetidas, causadas por descargas elétricas anormais no cérebro. O tratamento principal são os remédios anticrise, prescritos e ajustados pelo neurologista. Segundo a Organização Mundial da Saúde, até 70% das pessoas com epilepsia podem ficar sem crises com o uso adequado desses remédios.

Para uma parte dos pacientes, porém, as crises continuam mesmo com o tratamento correto. É nesse grupo que a cirurgia e outros procedimentos podem entrar em discussão. Este texto explica, de forma educativa, quando isso acontece e como é o caminho até a decisão.

O que é epilepsia resistente aos remédios?

Fala-se em epilepsia resistente, ou refratária, quando as crises não ficam controladas apesar do uso de pelo menos dois remédios anticrise bem escolhidos para o tipo de epilepsia, nas doses adequadas e tolerados pelo paciente. Essa definição é da Liga Internacional Contra a Epilepsia, e o NINDS também usa o critério de dois remédios como o ponto em que a cirurgia costuma ser considerada.

Antes de concluir que a epilepsia é resistente, o neurologista confere alguns pontos:

• Se o diagnóstico está correto, porque alguns episódios parecidos com crises têm outra causa, como desmaios ou crises não epilépticas.
• Se o remédio escolhido é adequado para o tipo de crise.
• Se os remédios estão sendo tomados como prescrito.
• Se existem fatores que facilitam as crises, como privação de sono e uso de álcool.

Quando esses pontos foram revistos e as crises persistem, o encaminhamento para uma avaliação de cirurgia de epilepsia passa a fazer sentido. O NINDS destaca que, quando o paciente é um bom candidato, a avaliação não deve ser adiada.

Quem pode ser candidato à cirurgia?

Em geral, os candidatos mais adequados são pessoas com crises focais, ou seja, que começam em uma área específica do cérebro. Isso é mais comum quando há uma lesão visível na ressonância, como esclerose do hipocampo, malformações do desenvolvimento do córtex, tumores de crescimento lento ou cavernomas.

Também é importante que a área de origem das crises possa ser retirada ou tratada sem prejuízo grave de funções como fala, movimento, visão e memória. O NINDS explica que a equipe analisa o tipo de crise, a região envolvida e a importância dessa região para o dia a dia antes de indicar o procedimento.

Pacientes com crises que começam em vários pontos ao mesmo tempo, ou em áreas essenciais, podem não ser candidatos à retirada de tecido. Para eles, existem outras opções.

Como é a investigação antes da cirurgia?

A avaliação pré-cirúrgica é feita por uma equipe com neurologistas, neurocirurgiões, neuropsicólogos e outros profissionais, em centros com experiência em epilepsia. As etapas mais comuns são:

1. Videoeletroencefalograma, em que o paciente fica internado sendo filmado e monitorado até ter crises, para registrar onde elas começam.
2. Ressonância magnética com protocolo próprio para epilepsia.
3. Avaliação neuropsicológica, que mede memória, linguagem e outras funções.
4. Exames complementares em casos selecionados, como PET, SPECT ou ressonância funcional.
5. Em alguns pacientes, monitorização com eletrodos colocados dentro do crânio, como a estereoeletroencefalografia (SEEG), quando os exames não invasivos não bastam para localizar a origem das crises.

Os resultados são discutidos em reunião da equipe. Só depois disso se define se há indicação e qual procedimento faz mais sentido.

Quais são os tipos de procedimento?

Os procedimentos usados na epilepsia se dividem em dois grupos: os que buscam retirar ou desligar a área de origem das crises e os que modulam a atividade elétrica do cérebro.

Entre os que atuam na área de origem estão:

• Ressecção do foco, como a lobectomia temporal ou a retirada de uma lesão (lesionectomia). Segundo o NINDS, é o tipo mais comum de cirurgia de epilepsia e serve para crises que começam em uma única área.
• Ablação a laser guiada por ressonância, menos invasiva, que destrói uma pequena área por calor.
• Desconexões, como a calosotomia, usada em casos específicos para reduzir crises com queda.

Entre os de neuromodulação estão:

• Estimulação do nervo vago, com um aparelho implantado no peito.
• Estimulação cerebral profunda e neuroestimulação responsiva, com eletrodos no cérebro, disponíveis em centros específicos.

Os procedimentos de neuromodulação costumam reduzir a frequência das crises, mas raramente as eliminam por completo. A estimulação cerebral profunda também é usada em doenças do movimento, com alvos diferentes.

Quais são os benefícios e os riscos?

O NINDS informa que, quando os remédios falham, a cirurgia tem chance muito maior de deixar a pessoa sem crises do que a troca por outro remédio. Ainda assim, o resultado varia de paciente para paciente e não há como prometer o fim das crises.

Toda cirurgia no cérebro tem riscos, como infecção, sangramento e alterações de memória, linguagem, visão ou humor, conforme a área operada. A avaliação neuropsicológica e os exames funcionais existem justamente para estimar esses riscos antes da decisão. Leia mais sobre os riscos de uma cirurgia no cérebro.

Mesmo depois de uma cirurgia bem-sucedida, os remédios costumam ser mantidos por um período, e o acompanhamento com o neurologista continua.

Quando procurar atendimento

Converse com seu neurologista sobre a possibilidade de avaliação para cirurgia se:

• As crises continuam depois de dois ou mais remédios tomados corretamente.
• As crises causam quedas, ferimentos ou impedem trabalhar, estudar ou dirigir.
• A ressonância mostrou uma lesão que pode estar ligada às crises.
• Os efeitos colaterais dos remédios atrapalham muito a vida.

Ligue 192 ou procure o pronto-socorro se uma crise durar mais de 5 minutos, se as crises se repetirem sem que a pessoa recupere a consciência entre elas, se houver ferimento na cabeça, dificuldade para respirar ou se for a primeira crise da vida. Durante uma crise, deite a pessoa de lado, afaste objetos e não coloque nada na boca dela.

Quem vive em Ribeirão Preto e região pode fazer a avaliação neurocirúrgica inicial no consultório, sempre em conjunto com o neurologista que já acompanha o caso. Veja a página de doenças neurológicas e entenda como é a primeira consulta com o neurocirurgião.

Se você tem esses sintomas, uma avaliação com neurocirurgião ajuda a entender a causa e as opções de tratamento.