Quando a hérnia de disco precisa de cirurgia?

A cirurgia de hérnia de disco é um dos procedimentos mais realizados na coluna, mas a maioria das pessoas com hérnia nunca vai precisar dela. A MedlinePlus, da Biblioteca Nacional de Medicina dos Estados Unidos, resume bem: muitos sintomas melhoram com o tempo, sem operar, e apenas uma parte das pessoas com hérnia chega à cirurgia.

Então, como saber se o seu caso é um deles? A resposta não está só no exame de imagem. Ela depende da combinação entre os sintomas, o exame neurológico, o tempo de evolução e o impacto da dor na sua vida.

Por que a maioria não precisa operar?

A dor da hérnia de disco vem da pressão e da inflamação sobre uma raiz nervosa. Com as semanas, a inflamação tende a diminuir e parte do material herniado pode ser reabsorvida pelo organismo. Por isso, o tratamento inicial costuma ser clínico: orientação, atividade adaptada, fisioterapia com exercícios e remédios prescritos pelo médico.

A diretriz NG59 do NICE, órgão que orienta o sistema público de saúde do Reino Unido, recomenda considerar a cirurgia de descompressão para ciática quando o tratamento sem cirurgia não melhorou a dor ou a função e quando os achados do exame de imagem são compatíveis com os sintomas. Ou seja, a cirurgia entra quando o tratamento clínico não funcionou e quando há uma causa clara para ser corrigida.

Para entender como a hérnia evolui sem operar, leia hérnia de disco tem cura sem cirurgia?.

Em quais situações a cirurgia é considerada?

As situações costumam ser divididas em dois grupos.

Situações de urgência, em que a cirurgia tende a ser feita o quanto antes:

• síndrome da cauda equina, com dificuldade para urinar, perda do controle da urina ou das fezes e dormência na região entre as pernas;
• perda de força grave ou que piora rapidamente;
• na coluna cervical, sinais de compressão importante da medula.

Situações eletivas, em que a cirurgia é uma opção a ser discutida:

• dor na perna ou no braço que continua forte e limitante depois de semanas de tratamento clínico bem feito;
• dor que impede trabalhar, dormir ou realizar tarefas do dia a dia;
• fraqueza que não melhora;
• crises repetidas que atrapalham muito a vida da pessoa.

A MedlinePlus lista entre as indicações da discectomia a dor ou dormência muito forte na perna ou no braço que não passa e a fraqueza importante em músculos da perna ou do braço. Problemas para urinar ou evacuar exigem cirurgia sem demora.

O que os estudos que compararam cirurgia e tratamento clínico mostram?

Dois estudos ajudam a entender essa decisão. O SPORT, um ensaio clínico americano publicado em 2006, incluiu pessoas com hérnia lombar confirmada na ressonância e sintomas de compressão de raiz por pelo menos seis semanas. Tanto quem foi operado quanto quem seguiu em tratamento clínico melhorou de forma importante em dois anos. Como muitos participantes trocaram de grupo durante o estudo, os autores concluíram que não era possível afirmar a superioridade de um caminho sobre o outro.

Um ensaio holandês comparou cirurgia precoce com seis meses de tratamento clínico em pessoas com ciática. Em cinco anos, não houve diferença significativa entre os grupos nos resultados principais. Ainda assim, quase metade dos pacientes do grupo clínico acabou operando por causa de dor forte na perna.

Na prática, isso significa que, para muitas pessoas, a cirurgia e o tratamento clínico podem levar a resultados parecidos a longo prazo. A diferença está no caminho: para quem tem dor intensa e persistente, a cirurgia pode ser uma forma de aliviar os sintomas sem esperar meses. Por isso, a decisão é compartilhada entre médico e paciente.

Quais cirurgias são usadas na hérnia de disco?

O objetivo da cirurgia é retirar o fragmento de disco que está comprimindo o nervo. As técnicas mais usadas são:

• microdiscectomia lombar: feita por um corte pequeno nas costas, com auxílio de microscópio, para retirar o fragmento sem mexer muito nos ossos e músculos;
• cirurgia endoscópica: usa uma câmera e instrumentos finos por incisões pequenas, em casos selecionados. Veja como funciona a cirurgia endoscópica da coluna;
• cirurgia cervical pela frente do pescoço: retira o disco e coloca um implante para fusão ou, em casos selecionados, uma prótese de disco;
• foraminotomia cervical por trás: abre espaço para a raiz nervosa e pode retirar o fragmento sem fusão.

A escolha da técnica depende do local e do tipo da hérnia, da anatomia de cada pessoa e da presença de outras alterações, como instabilidade da coluna.

Como a decisão é tomada na consulta?

Antes de indicar uma cirurgia, o neurocirurgião costuma avaliar:

1. Se os sintomas combinam com o local da hérnia no exame de imagem.
2. Há quanto tempo a dor existe e como respondeu ao tratamento clínico.
3. Se há perda de força, alteração de reflexos ou sinais de compressão da medula.
4. O impacto da dor no trabalho, no sono e na rotina.
5. A saúde geral, as doenças associadas e as expectativas da pessoa.

Também é importante conversar sobre riscos. A MedlinePlus cita como riscos da discectomia a lesão de nervos, a persistência da dor, o vazamento de líquido da coluna e uma nova hérnia no mesmo nível. Para uma visão mais ampla, veja quais são os riscos da cirurgia de coluna.

Quando procurar atendimento

Procure avaliação com neurocirurgião se a dor que irradia para a perna ou para o braço não melhora depois de algumas semanas de tratamento, se você percebe fraqueza ou se a dor está limitando suas atividades. Em Ribeirão Preto, a consulta ajuda a revisar os exames e a discutir se o caso pede cirurgia ou se ainda há espaço para o tratamento clínico.

Procure um pronto-socorro imediatamente ou ligue 192 se houver:

• dificuldade para urinar ou perda do controle da urina ou das fezes;
• dormência na região entre as pernas ou ao redor do ânus;
• fraqueza que piora rápido em uma ou nas duas pernas;
• dificuldade súbita para andar ou para usar as mãos.

As opções de tratamento estão reunidas na página de hérnia de disco. Se a cirurgia for indicada, o artigo como é a recuperação da cirurgia de hérnia de disco ajuda a se preparar.

Se você tem esses sintomas, uma avaliação com neurocirurgião ajuda a entender a causa e as opções de tratamento.