O que é fístula liquórica?

O cérebro e a medula ficam mergulhados num líquido transparente chamado líquor. Ele protege o sistema nervoso e circula dentro de membranas fechadas, as meninges. Quando surge uma falha nessas membranas e no osso ao redor, o líquor pode vazar. É isso que os médicos chamam de fístula liquórica.

O que é fístula liquórica?

É uma comunicação anormal entre o espaço onde fica o líquor e o lado de fora. Na base do crânio, essa comunicação costuma levar o líquor para o nariz, o que se chama rinoliquorreia, ou para o ouvido, a otoliquorreia.

Também existem fístulas na coluna, que costumam causar outro quadro: dor de cabeça que piora ao ficar em pé e melhora ao deitar. Esse quadro tem investigação e tratamento próprios. Este artigo trata principalmente das fístulas da base do crânio, que são as que aparecem como líquido saindo pelo nariz ou pelo ouvido.

O corpo produz líquor o tempo todo. Por isso, mesmo um vazamento pequeno pode durar semanas ou meses se a falha não fechar, e o volume perdido costuma ser reposto pelo próprio organismo.

Quais são as causas?

As causas mais comuns são:

• trauma na cabeça, principalmente com fratura da base do crânio;
• cirurgia, seja de nariz e seios da face, seja de base de crânio, como a cirurgia endoscópica endonasal;
• causa espontânea, sem trauma ou cirurgia, muitas vezes associada ao aumento da pressão do líquor e à obesidade;
• tumores, que podem desgastar o osso da base do crânio, ou malformações, como a encefalocele.

Depois de uma batida forte na cabeça, vale conhecer os sinais de traumatismo craniano grave.

Quais são os sintomas?

Os sinais mais típicos da fístula na base do crânio são:

• saída de líquido claro e aguado por uma narina, em geral de um lado só;
• piora do gotejamento ao abaixar a cabeça, fazer força ou tossir;
• gosto salgado na garganta, principalmente ao deitar;
• dor de cabeça, em alguns casos;
• saída de líquido pelo ouvido ou sensação de ouvido cheio, quando a fístula é no osso temporal.

Muitas vezes o quadro é confundido com rinite ou sinusite por muito tempo. A diferença é que a fístula costuma ser de um lado só, com líquido bem aguado, sem os outros sintomas de resfriado.

Por que a fístula liquórica precisa de atenção?

O principal risco é a meningite, uma infecção das meninges. Quando existe uma passagem aberta entre o nariz e o espaço do líquor, bactérias do nariz podem chegar até o cérebro.

Também pode entrar ar dentro do crânio, o que se chama pneumoencéfalo. Por isso, mesmo quando o vazamento é pequeno, a fístula merece avaliação e acompanhamento.

Como é feito o diagnóstico?

O caminho mais comum segue estas etapas:

1. Confirmar que o líquido é líquor. Uma amostra do líquido que sai pelo nariz é analisada em laboratório. A revisão com recomendações publicada em 2016 aponta a dosagem de beta-2 transferrina, uma proteína presente no líquor, como o teste mais confiável para essa confirmação. Testes mais antigos, como medir a glicose no líquido, não são considerados confiáveis.
2. Localizar o ponto do vazamento. A tomografia de alta resolução da base do crânio é recomendada como primeiro exame para mostrar falhas no osso.
3. Exames complementares. Quando a tomografia não esclarece, a ressonância com técnica própria para o líquor, chamada cisternografia por ressonância, pode ajudar. Em situações específicas, a equipe pode usar um corante durante a cirurgia para encontrar o ponto exato.

A avaliação costuma ser feita em conjunto por neurocirurgia e otorrinolaringologia. A endoscopia nasal, feita no consultório do otorrinolaringologista, também pode ajudar.

Como é o tratamento?

O tratamento depende da causa, do local, do tempo de vazamento e da avaliação de cada caso.

• Tratamento conservador: muitas fístulas que aparecem logo após um trauma fecham sozinhas em alguns dias. A orientação costuma incluir repouso com a cabeceira elevada, evitar assoar o nariz e fazer força. A revisão de 2016 sobre tratamento não apoia o uso de rotina de antibiótico preventivo nem de drenagem lombar. Esses recursos podem ser considerados em situações selecionadas, a critério da equipe.
• Cirurgia endoscópica endonasal: quando a fístula persiste, volta ou é espontânea, a correção costuma ser feita pelo nariz, com endoscópio. O defeito no osso e nas meninges é fechado com enxertos, muitas vezes de tecido do próprio paciente. O consenso internacional de 2019 sobre cirurgia endoscópica da base do crânio considera essa via ao menos equivalente às alternativas no tratamento da fístula pelo nariz. Nos defeitos maiores, enxertos com circulação própria, como retalhos da mucosa do nariz, podem ser vantajosos.
• Cirurgia por craniotomia ou outros acessos: pode ser necessária em fístulas de locais que o nariz não alcança bem, ou em fístulas do ouvido.
• Tratar a causa associada: quando há aumento da pressão do líquor, o controle dessa pressão faz parte do tratamento, junto com orientação sobre peso quando for o caso.

Não use remédios por conta própria. A necessidade de qualquer medicação é avaliada pela equipe.

Depois do fechamento cirúrgico, a internação costuma ser curta. As orientações das primeiras semanas costumam incluir não assoar o nariz, espirrar de boca aberta, evitar esforço físico e prisão de ventre e seguir as lavagens nasais indicadas. O acompanhamento serve para confirmar que o vazamento não voltou.

Quando procurar atendimento

Procure avaliação se você percebe líquido claro saindo por uma narina de forma repetida, principalmente depois de trauma na cabeça ou cirurgia no nariz ou na base do crânio.

Procure um pronto-socorro ou ligue 192 se houver:

• febre com dor de cabeça forte e rigidez no pescoço;
• vômitos, confusão ou sonolência;
• saída de líquido claro pelo nariz ou ouvido depois de batida na cabeça;
• crise convulsiva.

Em Ribeirão Preto, a avaliação pode ser feita em consultório, com os exames de imagem, e o plano é montado junto com o otorrinolaringologista. Saiba mais sobre a cirurgia de base de crânio.

Se você tem esses sintomas, uma avaliação com neurocirurgião ajuda a entender a causa e as opções de tratamento.